Afin d'effectuer une étude précise de votre situation, merci de renseigner les rubriques suivantes :
(NB : Les rubriques "étoilées" sont obligatoires)

Nom de l'entreprise * :

Effectif de l'entreprise * :

Nom du correspondant * :

Fonction du correspondant :

Adresse * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone * :

E-mail * :

Avez-vous un contrat collectif santé ? * :

Oui

Non

Si oui,

ce contrat est il ? Facultatif

Obligatoire

Existe-t-il une participation * :

Oui

Non

Si oui,

Participation employeur

Participation CE

LOI FILLON :

Votre contrat actuel est-il totalement conforme aux nouvelles règles législatives applicables le 1er janvier 2009, dites "Loi Fillon" :

Oui

Non

A vérifier

VOS GARANTIES ACTUELLES :

Votre contrat prévoit-il des dépassements d'honoraires ?

Oui

Non

Montant de votre forfait optique

Prothèse dentaire (Merci de préciser en euros ou en pourcentage)

COLLEGE(S) A COUVRIR * :

Cadres

Non cadres

Ensemble du personnel

Nombre de salariés à couvrir * :

Cadres

Non cadres

Ensemble du personnel

Moyenne d'âge des salariés couverts ou à couvrir :

Cadres

Non cadres

Ensemble du personnel

Avec votre contrat actuel, bénéficiez-vous des services suivants :

Tiers payant généralisé (Hospi, pharmacie, labo, radio...)

Transfert direct avec la Sécurité Sociale (Pas de décompte à envoyer)

Consultation des remboursements sur Internet par les adhérents :

Type de tarification actuelle :

Cotisation famille

Cotisation adulte-enfant

Cotisation par tranche d'âge

Autre

Votre cotisation actuelle :

Vos remarques :

Ces informations ne seront ni transmises ou échangées à des tiers. Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent.
(art 34 de la loi ‘Informatique et Liberté’ du 6 janvier 1978).